Wniosek rejestracyjny

Na tej stronie użytkownicy wypełniają elektroniczny wniosek celem uzyskania dostępu do systemu.

Po zatwierdzeniu danych podpisem elektronicznym wniosek trafia do administratora systemu (administrator w kancelarii), który na podstawie podjętej decyzji dokonuje akceptacji złożonego wniosku.

Dostęp do systemu dla użytkownika jest możliwy po uzyskaniu akceptacji od administratora systemu.

Dane identyfikacyjne
Nazwisko:
Imię:
PESEL:
NIP:
Dowód os.:
Paszport:
Dane firmy
Nazwa:
NIP:
Kod pocz.:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Telefon:
Faks:
E-mail:
Adres WWW:
Dane logowania do systemu
Hasło musi posiadać minimum 8 znaków, z co najmniej jedną dużą literą, jedną małą literą, cyfrą oraz przynajmniej jednym ze znaków specjalnych: ! @ # $ % ^ & * ( ) [ ] _ + = { } : ;
Nazwa użytkownika:
Hasło:
Powtórzenie hasła:
- KANCELARIA PRAWA MEDYCZNEGO -
TELEFON:
32 749 38 42
Używamy plików cookies.
X
Witryna internetowa używa plików cookies i podobnych technologii w celu świadczenia usług. Jeżeli ustawienia przeglądarki nie zostaną zmienione, pliki cookies będą zapisywane w pamięci Twojego urządzenia.
Opracowanie RejNET.